微波热凝治疗血管瘤是通过微波所引起的急速电场变化,使组织中的水分子高速旋转运动,导致组织自身发热,瞬间达到高温并使组织凝固,从而达到凝固止血的目的。由于微波辐射头直接辐射组织,可使局部组织产生高温、脱水及凝固。随着热量增加,凝固范围加大,组织变性由无硬化凝固至硬化凝固,从而达到治疗目的。治疗方法:局麻下用微波针状或平面辐射头插针或接触治疗。表浅及较小病变,一次治疗可使病变缩小至消失,局部变平,粘膜变白,较大病变一般2-3次治愈。术后1-2周复诊。治疗后需注意保护进针处形成的痂壳,可局部涂药保护,待其自行脱落。局部应适当制动。较大的血管瘤可适当使用抗生素及类固醇药物,以预防感染和减轻水肿反应。微波热凝治疗血管瘤可作为治疗血管瘤的一种有效手段,但不能完全替代原有的治疗方法,应根据其类型、部位等合理选择,以期达到理想的治疗效果。
特色介绍:血管瘤的发病率约为8%,其中头颈部约占全身的60%。科室是国内最早开展治疗血管瘤的单位之一。自80年代初期开展治疗血管瘤的动物实验研究以来,在临床和基础研究方面做了大量的工作,发表了数十篇论文,获得2项科技进步奖。30多年来,科室每年治疗近千例患者,积累了丰富的临床经验。近年来,我们根据血管瘤和血管畸形的不同类型,在硬化剂治疗为主的前提下,有选择性地采用局部用药、口服用药;不同类型的药物注射;微波、介入联合手术等方法进行综合治疗,取得了很好的效果。血管瘤专病 时间:周三上午挂号名称:血管瘤专病 著名专家 孟兆业著名专家门诊时间:周一上午、周五上午挂号名称:口腔科 著名专家 孟兆业个人主页:http://mengzy.haodf.com
血管瘤可分为草莓状血管瘤和混合型血管瘤。草莓状血管瘤,呈草莓状红色病变突起皮肤,高低不平,出生时可见。由大量错综交织的毛细血管构成,管腔较小,主要发生于颌面部皮肤,黏膜少见。混合型血管瘤表面呈草莓状改变,基部隆起伴有深层静脉畸形且不能自行消褪。血管瘤的生物学行为是可以自发性消褪,其病程可分为增生期、消褪期和消褪完成期。一般在出生后4周和4-5个月为增殖期,8-12个月左右停止生长,继之进入退化期,消褪率可达98%,半数5岁内消褪。临床表现为肿瘤颜色减退,由鲜红变暗红、淡红,甚至灰白色,瘤体张力减低变软、缩小、变平。有人认为3岁以内血管瘤自然消褪率有50%-60%,5岁以后进入退化完成期,局部皮肤恢复正常,个别病例可有皮肤松弛、瘢痕或萎缩。混合型血管瘤表面呈草莓状改变,基部隆起伴有深层静脉畸形不能自行消褪)。治疗原则:对草莓状血管瘤首选局部涂擦噻吗洛尔眼液、口服普萘洛尔,对混血型可结合涂药吃药,局部加注射激素类、平阳霉素、以及干扰素等方法治疗。
血管瘤:呈草莓状,突起皮肤,高低不平,出生时可见。由大量错综交织的毛细血管构成,管腔较小,主要发生于颌面部皮肤,黏膜少见。血管瘤的生物学行为是可以自发性消退,其病程可分为增生期、消退期和消退完成期。一般在出生后4周和4-5个月为增殖期,8-12个月左右停止生长,继之进入退化期,消退率可达98%,半数5岁内消退。临床表现为肿瘤颜色减退,由鲜红变暗红、淡红,甚至灰白色,瘤体张力减低变软、缩小、变平。有人认为3岁以内血管瘤自然消退率有50%-60%,5岁以后进入退化完成期,局部皮肤恢复正常,个别病例可有皮肤松弛、瘢痕或萎缩。血管畸形:主要由静脉起源或微静脉、动脉、淋巴管组合而成,由大小不等的血窦组成。中线型微静脉畸形(鲑鱼斑):位于中线部位项部多见,也可位于额或眉间、人中。表现为淡粉色红色斑点,可融合,界限清楚。微静脉畸形(葡萄酒色斑):多发生于头颈部,常沿三叉神经分布,病变与皮肤表面平,周界清,呈粉红、鲜红色,大小不一,指压褪色可恢复。可逐渐增大、不消退。静脉畸形(海绵状血管瘤):好发于口面部如颊、颈、眼睑、唇、舌、口底、腮腺及颈部。一般在皮下或黏膜下,呈淡兰色或紫色,较深者皮肤、黏膜色泽正常,界欠清,压之体积缩小可恢复,可扪及静脉石,质软、光滑,体位试验阳性,穿刺抽出血液并可凝固。原发于颌骨内的静脉畸形(颌骨中心性血管瘤主要为海绵型,其次为毛细血管型或两者混合)青年女性多见,80%为30岁以下,多见于下颌体部,上下颌1:10。牙龈出血为常见症状,拔牙可引起喷射状大出血,也可突发大出血而危及生命。少数病例仅有颌骨膨胀而无出血症状时诊断困难,要与颌骨囊肿等鉴别。X线片为边界不清的骨稀疏区,呈蜂窝状或皂泡样透光区或有骨小梁增生反应,呈日光反应斑或毛刷状密度增高阴影。动静脉畸形(蔓状血管瘤,又称葡萄状血管瘤):是一种迂回弯曲、不规则和有搏动性的血管瘤,主要由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成,故又称先天性动静脉畸形。成年人多见,好发于颞浅动脉分布范围的颞部或头皮下组织,皮色不变或呈红斑状,可见皮下血管念珠状迂曲、搏动,听诊有吹风样杂音,局部皮温高,可与其他脉管畸形同在。影象学特点:造影x线片见病变界限清楚,为高密度多叶实质显影伴相应大小的滋养和引流血管。CT表现为病变边界清,造影增强,对骨损害有鉴别诊断价值。MR对了解血管瘤部位大小,毗邻关系有很高价值。DSA和彩色多普勒能较好了解肿瘤血流动力学形态。彩色多普勒检查可了解病变大小,血管成份多少,对疗效评判亦有较高的参考价值。
在临床上可根据病变的不同类型,选择噻吗洛尔、普萘洛尔、咪喹莫特乳膏、平阳霉素、鱼肝油酸纳、聚桂醇、无水乙醇、干扰素、锶90、手术、激光、微波、介入栓塞等方法治疗。血管瘤可酌情局部涂擦噻吗洛尔眼液、口服普萘洛尔、局部注射平阳霉素、以及干扰素等方法治疗,消退期以后可采用手术矫正外形。微静脉畸形选择新型激光治疗有效。静脉畸形应根据不同情况,采用鱼肝油酸钠、平阳霉素、聚桂醇或无水乙醇局部注射;手术、激光或微波热凝联合手术等多种方法联合治疗。微囊型淋巴管畸形以手术治疗为主,也可采用平阳霉素注射治疗,但其注射治疗效果远不如大囊型淋巴管畸形。动静脉畸形可选择介入栓塞为主的手术等联合治疗。但对大型病变无论那一种治疗方法都有其局限性,故提倡根据不同情况,采用两种或两种以上方法联合治疗,以提高疗效。
婴幼儿血管瘤是常见的良性肿瘤,由增殖活跃的内皮样细胞构成。其生长速度在个体间差异很大,有些生长缓慢,有些则生长迅速。尽管大多数血管瘤不需处理,但约12%的病例表现复杂,出现一系列并发症,包括畸形、溃疡、出血、视力损害、呼吸道堵赛、充血性心衰甚至死亡,需要积极治疗。目前,用于治疗血管瘤的药物较多,且疗效不一。自2008年首次报道口服普萘洛尔治疗血管瘤以来,大量临床研究对其疗效和安全性进行了评价,发现其对血管瘤迅速有效,患者耐受性良好,诱导血管瘤消退的作用优于其他治疗方法。本人近年来采用口服普萘洛尔,结合其他方法综合治疗,收到了良好的治疗效果。附:2012年国内外专家就普萘洛尔治疗血管瘤的相关问题达成如下共识:1.治疗时机当血管瘤患者出现并发症,如溃疡、出血、视力损害或畸形时,应及时治疗。治疗PHACE综合征:PHACE综合征为皮肤神经血管综合征,约在1/3的大型面部血管瘤患者中出现,特征是头颈部大型、节段性血管瘤,先天性脑、心、眼和(或)胸壁畸形。此类患者服用普萘洛尔,有引起急性缺血性休克的可能,治疗前应行头颈部MRI或MRA检查,以及心脏影像学检查。如利大于弊,建议用最小剂量,逐步加量,住院密切观察。2.禁忌证和询问病史治疗前,应对患者潜在的风险进行评估,并仔细询问病史,检测心率、血压和心肺功能。病史询问应侧重于喂养情况,有无呼吸困难、呼吸急促、出汗、哮鸣、心脏杂音、心传导阻滞或心律不齐家族史。相对禁忌证包括心衰、心源性休克、窦性心动过缓、低血压、Ⅰ度以上传导阻滞、支气管哮喘、药物过敏等。3.心电图(ECG)检查不主张对所有患儿进行ECG检查,但下列情况下应考虑ECG检查:①新生儿(<1个月)心率<70次/min,婴儿(1~12个月)心率<80次/min,儿童(>12个月)心率<70次/min;②有先天性史;③有心律不齐病史或听诊有心律不齐。4.用药方案根据年龄,将患者分为2组,分别住院或在门诊治疗。年龄≤8周的婴儿,社会保障差或有其他伴发疾病影响心血管系统、呼吸系统(包括呼吸道血管瘤)或需要维持血糖水平的婴儿,建议住院治疗。年龄>8周、社会保障良好、无严重伴发疾病的婴儿,可在门诊治疗,定期监测。5 .心血管系统监测口服普萘洛尔后1~3 h,心率和血压的变化最明显,治疗前、开始用药后1 h和2 h,每次增加剂量(0.5 mg/kg·d)时,应监测心率和血压变化,包括在达到目标剂量时,至少检测1次。如果心率和血压不正常,应监测至正常为止。治疗效果在首次用药后通常最为显著,因此,在不改变剂量或未出现伴发疾病时,没有必要重复做心血管系统监测。心动过缓需及早发现,因为检测儿童的血压并不容易,而测定心率相对简单,且根据心率变化可以判断是否心动过缓,判定标准如下:①新生儿(<1个月)<70次/min,1~12个月婴儿<80次/min,>12个月儿童<70次/min。1~6个月间,婴儿血压变化很大,无统一标准数据。而且,大多数儿童正常血压表格基于听诊测量,用于评价高血压或低血压。示波仪器虽使用方便,但读数与听诊不一致,因此,获得新生儿和婴儿的准确血压值十分困难,需要有经验的专科医师相助。婴儿应置于暖房、静息,清醒或睡眠均可。需使用大小合适的袖带,袖带的充气部分应覆盖上肢的75%以上,长度至少应为上肢长度的2/3。收缩压低于下列指标,应视为异常。①新生儿:<57 mm Hg(5点示波值)或64 mm Hg(2次听诊);②6个月:<85 mm Hg(5点示波值)或65 mm Hg(2次听诊);③1岁:<88 mm Hg(5点示波值)或66 mm Hg(2次听诊)。在开始用药或增加药物剂量期间,心率和收缩压低于上述指标的患儿,应作为高危人群予以密切监测。每次增加剂量后1、2 h,应监测心率和血压,动态心电图监测(Holter monitoring)不作为常规监测手段。6.预防低血糖虽然出现低血糖的体征或症状需要及早干预,应采取措施,降低低血糖的风险。由于低血糖的发生个体差异很大且无法预测,不推荐作常规血糖监测。普萘洛尔应在白天进食后服用,<6周的婴儿应至少4 h喂食1次,6周~4个月的婴儿至少5 h喂食1次, 4个月的婴儿至少6 ~8 h喂食1次。如服药期间出现重病,尤其是限制经口进食的疾病,应予停药。因镇静需要禁食而进行手术操作或影像学检查时,应静滴含葡萄糖液体。早产儿或同时服用影响血糖水平的其他药物者,服用普萘洛尔应特别当心。(郑家伟)本人近年来采用
口腔粘膜下纤维性变(OSF)是一种慢性进行性口腔粘膜纤维化疾病。嚼槟郎为主要致病因素。临床表现:好发于颊、翼下颌韧带、牙龈等处。口腔粘膜色泽苍白,呈瘢痕样条索等,伴有灼痛,味觉减退、口干、唇舌麻木等症状,严重者张口受限等症状。治疗要点:戒除嚼槟郎习惯,药物、物理、手术治疗,张口锻炼。轻者无症状可观察。重者:活血化瘀,降解透明质酸基质,促进胶原纤维溶解,局部对症治疗,张口训练。全身用药:糖皮质激素,免疫增强剂,维生素A、B、C、E。局部:漱口液,糊剂。注射剂:曲安奈德、泼尼松等;中成药:雷公藤总苷、丹参注射液、复方丹参片、滴丸。高压氧。
学术前沿发表者:范新东[提要]动静脉畸形(arteriovenous malformations, AVMs)是由于胚胎期脉管系统发育异常而导致动脉和静脉直接吻合所形成的血管团块,内含不成熟的动脉和静脉,动静脉之间存在不同程度的直接交通,没有毛细血管。在血管瘤与血管畸形中,动静脉畸形相对少见,仅占1.5%左右,口腔颌面部是最好发的部位,占所有动静脉畸形的50%,其次是四肢和躯干。尽管动静脉畸形是先天性疾病,但仅有约60%是在出生时即被发现,其余在青春期或成年后才逐渐显现。病灶通常随身体发育而成比例增长,可长期保持稳定,也可在短期内迅速增大,这种情况通常出现在外伤、怀孕或孕期体内激素变化及不恰当的治疗,如病灶的次全切除、供血动脉结扎或堵塞之后。介入栓塞是目前的主要治疗方法,介入栓塞成功的关键是输送器进入异常血管团的中央以及选用可以破坏血管内皮细胞的栓塞剂。本文参考国内外相关文献和诊治经验,制定口腔颌面部动静脉畸形治疗指南,希望对口腔颌面部动静脉畸形的规范治疗起到指导作用。本指南将及时予以更新,以反映和纳入最新研究成果,为广大患者提供最新的治疗方案。动静脉畸形(arteriovenous malformations, AVMs)以往称为蔓状血管瘤,是由于胚胎期脉管系统发育异常而导致动脉和静脉直接吻合所形成的血管团块,内含不成熟的动脉和静脉,动静脉之间存在不同程度的直接交通,没有毛细血管。畸形血管团内有动静脉瘘形成,尤其瘘口大者,病灶内血流阻力降低,血流量增大,造成供血动脉增粗、增多、扭曲,并窃取大量邻近正常组织供血(即为“盗血”现象),以满足病灶的高流量血供。回流静脉主要为颈外静脉和颈内静脉,其内压力增高、流速加快,随之逐渐扩张,形成静脉动脉化。在国际脉管疾病研究协会(International Society for the Study of Vascular Anomalies,ISSVA)的分类系统中,将动静脉畸形归于高流量血管畸形,同属此类的还有动脉畸形(AV)和动静脉瘘(AVF)[1-2]动静脉畸形通常为单发,可见于全身各个部位,如脑、脊髓、内脏、骨、皮肤及皮下软组织等。其中,口腔颌面部是最好发的部位,占所有动静脉畸形的50%,其次是四肢和躯干。颅面部动静脉畸形则以位于面中部者居多,接近70%,可累及颊部、鼻、耳及上唇等部位,头皮动静脉畸形亦不鲜见。在血管瘤与血管畸形中,动静脉畸形相对少见,仅占1.5%左右。外周动静脉畸形的男女发病比例目前尚无确切资料,从多篇病例报道来看,女性发病率略高于男性,个别报道可达1.5:1。除以上常见部位外,动静脉畸形也可累及一些少见部位,如虹膜、舌及下颌骨等[3]。还可与其他体表肿瘤同时发生,但极为罕见。如在Ⅰ型神经纤维瘤病的瘤体上可伴发较为典型的动静脉畸形,其形成可能与神经纤维瘤蛋白的功能变化有关[4]。目前尚未发现动静脉畸形具有遗传性,也没有发现食物、药物或放射线可以致畸的证据,但是在某些遗传性疾病中却有动静脉畸形的存在[5]。如遗传性出血性毛细血管扩张(hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT),即Rendu-Osler-Weber综合征,为常染色体显性遗传病,通常表现为皮肤和黏膜毛细血管扩张,鼻、胃肠道出血及肺、脑、肝动静脉畸形。又如毛细血管畸形-动静脉畸形(capillary malformation-arteriovenous malformation,CM-AVM),这是一种新近发现的血管病变,由Eerola等首先描述并命名。表现为家族性的卵圆形毛细血管红斑,10%的家族成员中出现动静脉畸形或动静脉瘘[6]。此外,动静脉畸形也是其他多种综合征的表现之一,如Parkes–Weber 综合征、Cobb综合征、Bonnet–Dechaume–Blanc综合征、Wyburn–Mason综合征等。在这些综合征中,动静脉畸形可位于脑、脊髓、胃肠道、头颈部及四肢等部位[7]。1. 动静脉畸形的临床表现头颈部约占全身体表面积的14%,但50%的软组织动静脉畸形发生在该区。尽管动静脉畸形是先天性疾病,但仅有约60%是在出生时即被发现,其余在儿童期或成年后才逐渐显现。病灶通常随身体发育而成比例增长,可长期保持稳定,也可在短期内迅速增大,这种情况通常出现在外伤、青春期或孕期体内激素变化及不恰当的治疗,如病灶的次全切除、供血动脉结扎或堵塞之后[8-9]。颅面部软组织动静脉畸形主要表现为界限不清的软组织膨隆,表面皮肤颜色正常,或伴毛细血管扩张,或暗红色。病灶及周围区域内可见念珠状或条索状迂曲的粗大而带搏动的血管,表面温度明显高于正常皮肤,可扪及持续性震颤,局部可闻及连续性吹风样杂音,这些体征提示其具有动静脉瘘和高血流量的特点。局部病灶组织可明显扩张增大,少数患者的耳、鼻、唇或四肢累及后体积逐渐增大,甚至扩大为原来的数倍,外观遭到完全破坏。病变后期,特别是在颈外动脉结扎术后,表面可由于明显的盗血而出现溃疡或坏死、颈静脉怒张、上腔静脉压力增大并致心界增宽,出现心衰[10-11]。动静脉畸形和动静脉瘘的临床表现类似,但两者的病理生理特征和临床进程完全不同,需加以区别。动静脉瘘多为后天获得性病变,多源于外伤和慢性侵蚀,它是动静脉间单一瘘道,动脉血通过瘘孔直接流入静脉,造成回流静脉压力增高。动静脉畸形不同于动静脉瘘,它是先天性病变,动静脉之间有多个微小瘘道连接,由细胞间质组成的病灶镶嵌在血管间。两者间均伴扩张、扭曲的供血动脉和回流静脉。颌骨内动静脉畸形是发生在颌骨骨髓的中央性病变,以往被称为颌骨中心性血管瘤。女性多见,多为先天性病变,也可继发于颌骨外伤之后。主要危害是反复、少量的自发性出血或难以控制的急性出血。急性出血主要发生在儿童替牙期,特别是10岁左右,多数因拔除松动牙引起,可由乳恒牙的交替或误诊手术所致;也可发生在颌骨、牙发育完成之后。急性出血前多有反复牙周渗血的先兆,也可以大出血为首发症状,多伴有出血牙的松动。颌骨内动静脉畸形主要发生于磨牙或前磨牙区,多伴牙根吸收;发生在下颌骨的病变还可引起下颌区麻木。病变可仅限于颌骨内,也可伴发周围软组织动静脉畸形。颌骨动静脉畸形的发展和出血与女性内分泌激素的变化相关,在每月的月经期前,颌骨病变区会出现酸涨和不适;在女性青春期月经初潮、怀孕和分娩时,可导致病变加速增长和出血[12-13]。2.动静脉畸形的诊断颅面部软组织动静脉畸形大多位于体表,根据其临床表现常可做出诊断。位置深在的病变,常需借助影像学检查方可明确病变的性质和范围。影像学检查主要包括增强CT和MRI。软组织动静脉畸形在平扫CT上表现为等密度的异常软组织膨隆;注射增强剂后,该异常软组织膨隆明显强化,近似邻近血管密度,回流静脉提前显示。在MRI上显示为异常软组织信号影,T1WI上为等信号影,T2WI上信号强度增高,内有明显的流空信号。注射增强剂后,该异常软组织信号影明显强化。数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)能清晰显示动静脉畸形的血管构筑,是制定治疗措施必须要进行的检查。但由于该检查创伤大、费用高,一般不作为常规的检查手段,仅与介入治疗结合应用。检查包括两侧的颈外动脉、两侧颈内动脉和两侧椎动脉。颈外动脉结扎术后动静脉畸形复发的患者,还需进行甲状颈干的造影。颅面部软组织动静脉畸形的特征性DSA表现包括团状、结节状畸形血管巢(nidus);增粗、增多的供应动脉;早现、扩张的引流静脉。由于畸形血管巢内血液流速增加、流量增大,供应畸形血管巢的供应动脉增粗,可为单支或多支,供养动脉的来源与畸形血管巢的部位有关。位于颅面上1/3和鼻背部软组织的动静脉畸形,供血来自颈内动脉,其余一般来自颈外动脉。畸形血管巢的引流静脉明显增粗、迂曲,在动脉相与畸形血管巢同时显影。伴高流量动静脉瘘、范围大的动静脉畸形,大量的血液进入动静脉畸形病巢内,造成病变远端血管显示不清,即为“盗血”现象[14-15]。依据1990年ISSVA推荐的Schobinger 临床分期,动静脉畸形的病程可分为4期。I期为静止期,无明显症状,通常从出生到青春期,病灶不明显或仅仅表现为葡萄酒色斑或消退期血管瘤的外观。有些患者病灶始终维持在静止期,一生未见病情加重。皮温增高、杂音和震颤提示病灶的高流量性质;II期为进展期,大多数在青春期开始,病灶增大,颜色变暗,病灶向表面皮肤和深部组织结构侵犯。组织学上表现为动、静脉扩张、纤维化。检查可发现局部皮温增高,可触及搏动和震颤,听诊可闻及杂音。皮肤外观改变类似卡波西肉瘤,易误诊。另外,一些不正确的治疗方式如供血动脉结扎、部分切除、动脉近端栓塞和激光等均可能导致病情由I期向II期进展; III期为破坏期,有逐渐扩张增大的趋势并出现了自发性皮肤或黏膜破溃不愈、反复出血、或进行性功能障碍;IV期为失代偿期,巨大动静脉畸形的高流量可能导致心功能衰竭。 该分期方法,仍无法体现动静脉畸形这一复杂疾病临床特点的全貌,如进展期的动静脉畸形即使是同一部位,在不同病例之间也存在很大的差异,而这些差异与动静脉畸形病理解剖之间有何联系等仍不清楚。因此,建立更为深入的分类系统,仍是值得研究的重要课题之一[8]。颌骨动静脉畸形以下颌骨为多发。在X线平片上呈多种表现,如囊状或多囊状、骨小梁粗糙、“肥皂泡”样,多伴下颌管扩张。CT表现为骨髓腔间隙增大,骨小梁消失, 呈单囊或多囊样低密度灶,如累及软组织,骨皮质呈穿凿样改变;如果不伴发软组织改变,则骨皮质完整。颌骨动静脉畸形的DSA表现为牙槽骨后部在动脉早、中期出现的异常血管团(又称“静脉池” ),并持续到静脉晚期。该异常血管团与回流静脉相通,并在CT上表现为牙槽骨的囊状扩张。在上颌骨,供应动脉为上颌动脉的上牙槽后动脉;在下颌骨,供应动脉主要为上颌动脉的下牙槽动脉。供应动脉超选择造影可见其以多个纤细分支形式供应异常血管团。颌骨动静脉畸形在MRI具有较特异的表现,颌骨骨髓腔内脂肪信号消失,T1WI及T2WI加权像表现为低信号影。如果伴发周围软组织动静脉畸形,则MRI显示为不规则的蜂窝状流空血管巢及曲张的营养血管[16-17]。临床上一旦怀疑颌骨动静脉畸形,应严禁进行活检,而应及时进行MRI或DSA检查。CT本身的信息不足以明确颌骨动静脉畸形的诊断。DSA在明确诊断方面,具有特异性诊断价值,仍是目前诊断颌骨动静脉畸形的金标准。在显示颌骨内病变范围、位置、边界和大小方面,CT较DSA更直观和清晰[18-19]。 另外,特别需要注意的是,牙周围出血、拔牙或手术中出血较多以及颌骨内穿刺见血的病例,不一定都是颌骨动静脉畸形,需要进行认真的鉴别诊断。临床经验显示,牙周围出血、拔牙或手术中出血较多可见于颌骨的血友病性假瘤、颌骨血外渗性骨囊肿以及软骨肉瘤;颌骨内病变穿刺见鲜血除颌骨动静脉畸形外,还可见于颌骨骨髓瘤、血外渗性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、滑膜肉瘤以及成釉细胞瘤病例。另外,下颌骨动静脉畸形还可伴日光放射状的新骨形成,这时需与骨肉瘤进行仔细鉴别。遗憾的是,在鉴别颌骨的动脉畸形和颌骨内的高血循占位方面,DSA往往不能提供明确的诊断依据。需结合病史、临床表现以及影像学特征进行仔细甄别,部分病例还需要紧急止血后的密切随访。例如颌骨动静脉畸形多见于10~20岁之间,后牙区罹患,常有渗血或出血发生,如果发生在下颌骨,应伴有下颌管增粗[18]。3. 动静脉畸形的治疗历史上动静脉畸形的治疗方法众多,但发展至今,治疗策略主要以介入栓塞为主,辅以手术治疗。手术治疗仅限于介入栓塞后仍需改善外观以及栓塞术后感染的清创。病变的不彻底切除会促进病变发展。介入栓塞的关键是直接消灭异常血管团,禁忌行供血动脉结扎或堵塞,这样不仅不能治疗病变,相反还会进一步促进病变的发展。颅面部软组织动静脉畸形的介入栓塞治疗目的包括:①完全治愈动静脉畸形;②栓塞缩小病灶,控制并发症的发生;③栓塞缩小病灶,以利于手术切除。根据介入栓塞的目的,临床上需选择不同的栓塞材料。颅面部软组织动静脉畸形常用的栓塞材料有PVA(polyvinyl alcohol)颗粒、二氰基丙烯酸正丁脂(N-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA)和无水乙醇等。宜根据病变的性质、栓塞目的、回流静脉出现的早晚以及侧支循环情况选择相应的栓塞剂。PVA颗粒是一种中期栓塞材料,栓塞再通率高,颅面部栓塞常用的PVA颗粒直径一般在150~250 μm。NBCA是一种液体栓塞剂,进入体内与血液接触后聚合,聚合时间与NBCA的浓度有关,NBCA栓塞再通率较PVA低。NBCA操作要求高,难度大,加之黏管的危险,必须具有一定的介入治疗经验,熟知NBCA的属性和微导管操作技术的专业医师方可实施。最近,美国学者推出的Onyx,可克服NBCA黏管的缺点,有望成为新型的栓塞剂。由于NBCA、PVA和Onyx不能破坏异常血管团内的内皮细胞,即使充分栓塞,仍有可能再生异常腔道而导致病变再通[9]。无水乙醇是目前惟一可达到治愈动静脉畸形治疗目的的液体栓塞剂。它不仅可以治愈动静脉畸形,还可以在治愈动静脉畸形的基础上消除病变的占位效应,达到改善外观的目的。无水乙醇通过细胞脱水和脱髓鞘改变,直接破坏血管内皮细胞,血液蛋白质迅速变性,血管畸形组织快速坏死和血栓形成,从而达到对动静脉畸形的治疗目的。应用时,切记勿将无水乙醇注入到正常血管内,那样会导致它所供应的神经、肌肉和结缔组织的坏死。PVA、液体组织胶和弹簧圈也可应用于口腔和颌面部动静脉畸形的栓塞治疗,其作用仅限于物理性堵塞,可降低病变的流速,控制并发症的发生以及作为手术前的辅助性栓塞[20-22]。颌骨动静脉畸形以往主要以手术治疗为主,手术方式多采用颌骨切除术或颌骨病变刮治术。该手术不仅风险高、出血多,还会给患儿造成严重的容貌破坏和咀嚼功能降低。其次,即使颌骨切除后,颌骨周围的软组织病变还会继续发展,导致新的出血、溃疡以及颈静脉高压。颌骨动静脉畸形治疗的理想结局是在控制急性出血和预防可能引起大出血的基础上保留颌骨和牙列的完整。通过介入栓塞治疗颌骨动静脉畸形最早可追溯到1986年[23],介入栓塞主要通过供血动脉注入颗粒状栓塞物[24-25]或液体组织胶[26]完成。尽管组织胶动脉栓塞的效果较颗粒状栓塞物为好,由于颌骨内病变较大以及供血动脉与异常血管团间呈纤细的网状供血,仅通过供血动脉很难使栓塞剂将病变完全充盈,其结果便是病变的复发或出血。有学者[27-28]认识到了这种不足,在供血动脉行颗粒栓塞后,采用局部经骨穿刺颌骨内异常血管团的方法进行栓塞,取得了较好的效果。由于下颌骨皮质坚硬,局部穿刺进行栓塞出血较多。随后,又有学者报道了经股静脉途径[29-31]以及经过颏孔途径[32]到达颌骨内异常血管团进行栓塞,有效地降低了操作中的出血。2007年,Yakes 在杭州举行的口腔颌面部脉管病会议上报道了无水乙醇栓塞治疗下颌骨动静脉畸形的成功病例。随后,以无水乙醇取代组织胶,将无水乙醇与弹簧圈结合栓塞治疗颌骨内动静脉畸形,取得了阶段性成功。与组织胶相比,无水乙醇栓塞治疗颌骨内动静脉畸形的主要优势表现为:不易引起异物反应和感染;更易达到异常血管团内的充分弥散并可破坏其内皮细胞,栓塞效果更长久;可以显著改善被侵犯的邻近软组织,包括皮温降低、肤色变暗以及扩张的回流静脉复原[33]。总之,自20世纪80年代末开展颌骨动静脉畸形的介入栓塞以来,已取得较好的治疗效果。不仅彻底控制了该病的出血发生,还保留了颌骨和牙列的完整,维持了容貌。目前,介入栓塞已成为该病的首选治疗方法,手术切除或刮治仅作为介入栓塞的补充手段。4.动静脉畸形介入治疗的主要并发症及其防治[34-35]1. 组织坏死 其原因有: ① 无水乙醇注入到正常组织间隙;②注射无水乙醇后,未能耐心等待10~15分钟后造影,便开始再次注射,注入量过多并溢流到病变外;③采用压迫回流静脉的方法降低病变流速过快时,无水乙醇发生溢流。为防止组织坏死,术中一定需将穿刺针置于病变的中央;每次治疗不能急于求成,需分次进行;无水乙醇的注射剂量需严格控制,每次注射后需等待10~15分钟后造影,再决定是否再次注射。一旦发生组织坏死,坏死区组织的颜色首先变暗、然后变黑,最后脱落。这时,可进行局部热敷和使用血管扩张剂,以减少坏死的面积。时机适当时,行局部清创和二期修复。2.心肺功能意外 无水乙醇栓塞动静脉畸形时,部分无水酒精流入肺动脉,肺动脉的毛细血管痉挛,并导致肺动脉压力升高。这时,右心室压力和负荷随之升高,左心输出减低,全身血压和冠状动脉灌注也随之降低。如果这种状况得不到及时纠正并进一步恶化,则会发生心源性心律不及以及心肺功能意外。局麻病例中表现为患者的剧烈咳嗽和呼吸困难,全麻病例中表现为气道阻力突然增加,可伴不同程度的血氧饱和度下降。症状轻者可通过暂停注射、吸氧等治疗自动缓解;症状重者需静脉注射硝酸甘油,硝酸甘油是平滑肌强有力的扩张药,对静脉作用明显,肺血管床扩张,肺动脉压下降。用法为舌下含化0.3mg/次或5mg加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。在大剂量无水乙醇栓塞术中,利用Swan-Ganz导管进行肺动脉压力的动态检测,是控制该并发症发生的有效方法。一旦发生肺动脉压力升高,立即停止注射无水乙醇;如果肺动脉压力还是不能恢复时,可经Swan-Ganz导管滴注硝酸甘油,这样可有效地缓解肺动脉压力。有经验显示肺动脉高压往往是一次性大剂量无水乙醇流过肺动脉所致,因此应采取分次、少量推注无水乙醇的方法。3. 暂时性血红蛋白尿 主要出现在大剂量使用无水乙醇栓塞的病例中。无水乙醇进入血液循环系统后直接破坏红细胞、血小板等。导致大量血红蛋白入血,并通过肾脏排泄。临床中观察到尿液成深红色或酱油色。文献报道,在无水乙醇注射剂量超过0.8 mg/kg时,血红蛋白尿出现的概率几乎达到100%。一般注射较大剂量的无水乙醇后应该注意加大补液量并碱化尿液。目前文献报道和我们临床中均未观察到肾脏损害病例。参考文献:[1] 林晓曦, 李伟, 陈达,等.先天性动静脉畸形的新分期与治疗选择[J].中华整形外科杂志,2003,19(5): 342-346.[2] 柳登高,马绪臣,高岩,等.动静脉瘘、动静脉畸形组织病理学观察[J]. 现代口腔医学杂志,2002, 16(1):17-20.[3]Kohout MP,Hansen M,Pribaz JJ,et al.Arteriovenous malformations of the head and neck:natural history and management[J].Plast Reconstr Surg,1998,102(3):643-654.[4]Tsuda M,Umebayashi Y,Manabe M, et al. 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发表者:郑家伟硬化剂是指可引起不可逆性血管内皮细胞损伤、最终导致血管纤维化、使血管腔闭塞的化学制剂(chemical agent)。1.理想的硬化剂应具备的条件(1)无全身毒性;(2)在一定的阈限浓度之上才起作用,可通过稀释,准确地控制硬化效果;(3)与内皮细胞接触一定时间后才起作用,以致于对于血流淤滞的区域相对更为有效,而对于血流快速的深静脉相对更加安全;(4)不引起过敏反应;(5)对最粗大的血管也具有足够的硬化作用,但溢出血管外时不引起局部组织损伤;(6)不发生皮肤色素斑或瘢痕;(7)不发生毛细管扩张性血管丛生;(8)完全溶于生理盐水;(9)注射时无痛;(10)价格低廉。遗憾的是,符合上述条件的理想硬化剂是不存在的。清洁剂类硬化剂如十四烷基硫酸钠和聚多卡醇长期以来被公认为是首选的硬化剂,因为其副作用较小且疗效肯定。2.硬化剂的分类及作用机制目前使用的硬化剂包括3种类型,即渗透型硬化剂(osmotic sclerosant)、化学性硬化剂(chemical sclerosant)及清洁剂类硬化剂(detergent sclerosant)。2.1清洁剂类硬化剂清洁剂类硬化剂均为表面活性剂,具有固定的亲水和亲油基团,在溶液的表面能定向排列,并能使液体表面张力显著下降。常见的化学结构为脂肪酸盐、脂肪酸酯或脂肪醇醚,通过改变界面的能量分布,在数秒钟内使细胞表面蛋白质析出,破坏细胞膜脂质双分子层,导致细胞膜破裂,这种作用可持续数分钟至数小时。清洁剂类硬化剂均具有良好的起泡性能。目前可供使用的清洁剂类硬化剂包括鱼肝油酸钠(sodium morrhuate)、乙醇胺油酸酯(ethanolamine oleate)、十四烷基硫酸钠(sodium tetradecyl sulfate,sodium 1-isobutyl-4-ethyloctyl sulfate)和聚多卡醇(polidocanol,hydroxy-polyethoxy-dodecane)。(1)鱼肝油酸钠:由从鳕鱼肝油(cod liver oil)中提取出的饱和及不饱和脂肪酸的混合物,从1920年代一直沿用至今。由于应用非常广泛,具备所有安全性和有效性的必备条件,FDA免除其申报申请而批准在美国销售。但是,因为以下原因,鱼肝油酸钠并不是理想的硬化剂:它是一种生物提取物而不是化学合成剂,其成分变化很大;对其分子结构的认识不完全,其长链上的一个重要的脂肪酸和脂肪醇可能与硬化作用无关;其溶液不稳定;溢出血管外可发生广泛的皮肤坏死,并可出现过敏反应[1]。(2)乙醇胺油酸酯:是由油酸和乙醇胺组成的化学合成剂,因亲水链长度较长,使其极易溶解,也使细胞表面蛋白变性的能力减弱,所以其硬化效力较弱,需要高浓度的药物才能发挥硬化作用。过敏反应并不常见,与鱼肝油酸钠一样,FDA免除其申报申请而批准在美国销售。乙醇胺油酸酯的主要缺点是黏滞性高,注射困难;具有产生红细胞溶血和血红蛋白尿的倾向,大剂量使用时,偶可致肾功能衰竭;具有肺部并发症的可能;与其他硬化剂相比,硬化效力相对不足[1]。(3)十四烷基硫酸钠:是1946年Reiner首次描述的一种化学合成的表面活性剂。自1950年代以来被广泛使用,许多作者描述了其安全性和效力。是具有肥皂性质的一种碱金属(alkali metal)的长链脂肪酸,由1-异丁基-4-乙基硫酸钠组成,加入2%苯甲醇(作为麻醉剂)和磷酸盐缓冲液,使其pH值为7.6。十四烷基硫酸钠是一种无黏性的低表面张力的清澈溶液,极易溶于血液中,注入血液后分布均匀。其作用机制为分解内皮细胞之间的胞间黏合质(intercellular cement),导致细胞呈斑片状脱落。内皮细胞的破坏,引起内皮下胶原纤维暴露。对损伤的应答包括血管痉挛和血小板聚集,随之发生使静脉消融的纤维化。过多的十四烷基硫酸钠迅速被血流稀释而失效,其后吸附于红细胞可导致溶血。2005年,Bioniche Pharma Group Ltd.(Inverin,Co.Galway,Ireland)获得FDA的批准,以统一的名称“Sotradecol”进行十四烷基硫酸钠的销售和经营。也可使用TromboveinTM(Omega Pharmaceuticals Ltd,Montreal,Canada)和Fibro-VeinTM(STD Pharmaceutical Products Ltd.Hereford,United Kingdom)提供的十四烷基硫酸钠。Fibro-Vein可供使用的剂型包括浓度为0.5%、1%和3%的2 mL安瓿以及0.2%和3%的5 mL瓶[1-3]。(4)聚多卡醇:由溶解入蒸馏水的羟基聚乙氧基十二烷(hydroxypolyethoxydodecane)组成,加入5%体积比的96%乙醇,以确保聚多卡醇微团(清澈液体)的乳化并减少制作过程中的泡沫形成。其他成分为磷酸氢二钠二水合物(disodium hydrogen orthophosphate dihydrate)和磷酸二氢钠钾(potassium dihydrogen orthophosphate)。为非离子化合物,由非极性的疏水部分、十二醇、极性的亲水部分和酯化聚乙烯氧化物链(polyethylene oxide chain)组成。在溶液中,聚多卡醇为连接第一个分子中羟基的氢离子和第二个分子中O2二聚物的3个电子对之间的静电氢(electrostatic hydrogen)结合而成的大分子(macromolecule),这种连接形成网状结构。其硬化活性由疏水和亲水2种不同作用产生。可供使用的聚多卡醇剂型为浓度为0.5%、1%、2%、3%和5%的30 mL多用途瓶装Sclerovein(Resinag,Switzerland),也可使用浓度为0.25%、0.5%、1%、2%、3%和4%的2 mL安瓿装以及浓度为0.5%和1%的30 mL瓶装乙氧硬化醇(Aethoxysklerol,Kreussler Phxrm,Wiesbaden,Germany)。聚多卡醇是欧洲最常用的硬化剂[1-3],国内曾称之为乙氧硬化醇。国产的相似产品——聚桂醇(聚氧乙烯月桂醇)注射液于2008年获准上市。美国FDA余2010年3月30日批准德国Chemische Fabrik Kreussler&Co.生产的聚多卡醇注射剂Asclera用于治疗静脉曲张。十四烷基硫酸钠和聚多卡醇的优点在于血管内注射时无痛,过敏反应很少见,不产生溶血现象,因而发生色素沉着的可能性很小。主要缺点是可产生血管外坏死和溃疡。但是,使用0.1%~0.5%的低浓度药物治疗毛细管扩张和微静脉扩张时,并不发生血管外坏死[3]。2.2渗透型硬化剂渗透型硬化剂通过渗透性脱水(osmotic dehydration)作用,使注射部位的红细胞和邻近的内皮细胞破裂[1-3]。(1)高渗盐水:23.4%的氯化钠溶液也许是美国最有名的硬化剂。高渗盐水作为硬化剂使用并未获得FDA批准,但在美国却经常标识外(off-lable-use)作为硬化剂使用。根据静脉的大小和反应性,使用的浓度在11.7%到23.4%之间。高渗盐水易获得,价格便宜,且极少过敏;但是可引起烧灼性疼痛,因引起红细胞溶血而产生明显的含铁血黄素色斑,可能引起皮肤溃疡,而且极易稀释,限制了在较粗大静脉中的应用[2-3]。(2)Sclerodex:加拿大Omega Laboratories制造的一种渗透型硬化剂的商品名,是一种高渗葡萄糖和高渗盐水的混合物(其成分包括葡萄糖250 mg/mL、氯化钠100 mg/mL、丙二醇100 mg/mL、苯乙醇8 mg/mL),但在美国尚未获得FDA批准。其效果类似高渗盐水,但由于其盐浓度较低,因此引起的注射时疼痛较轻,出现因溶血所致色素沉着以及皮肤坏死和溃疡的风险也较小。主要用于治疗细小的血管如毛细管扩张、微静脉扩张和血管丛生[2-3]。2.3化学性硬化剂化学性硬化剂通过其直接腐蚀作用(direct corrosive effect)使细胞间黏合质裂解、破坏细胞表面蛋白质和改变静脉壁的化学键((chemical bond)而发挥硬化效应。常见的化学刺激性硬化剂包括铬酸甘油酯(chromated glycerin)、多碘化碘(polyiodinated iodine)、20%水杨酸钠、50%奎宁乌拉坦和95%乙醇。(1)铬酸甘油酯:商品名为Scleremo或Chromex,含有72%的铬酸甘油酯。在欧洲应用广泛,但FDA未批准在美国使用。与其他硬化剂相比,这种硬化剂硬化效力非常弱,主要用于小血管的硬化治疗。主要优点是很少引起色素过度沉着和毛细管扩张性血管丛生,也很少引起血管外坏死。主要缺点包括溶液极度黏稠,注射困难;注射时可出现剧烈疼痛;铬酸成分具有高度的致敏性;偶有肾绞痛和血尿的报道。(2)多碘化碘:商品名Variglobin或Sclerodine,是元素碘(elemental iodine)和碘化钠(sodium iodide)的混合物(mixture),同时含有少量苯甲醇。注入血管后,迅速离子化,形成蛋白结合碘,可能通过原位裂解细胞表面蛋白质发挥作用。在体内,碘离子转化为碘化物后则失去硬化作用,所以其硬化作用局限于注射区域。同样在欧洲应用广泛,但FDA未批准在美国使用。这种硬化剂的缺点包括具有引起血管外坏死的高度倾向(high tendency),硬化作用局限于距注射部位的一定范围内,具有过敏反应和肾毒性风险。参考文献1Feied CF.Mechanism of action of sclerosing agents and rationale for selection of a sclerosing solution(Copyright 2002).American Vein&Aesthetic Institute,in:http://www.medrehab.com/sclerosing_solutions.php2Ramelet AA.Sclerotherapy:old-or new-fashioned?J Cosmet Dermatol,2002,1(3):113-114.3 Dietzek CL.Sclerotherapy:introduction to solutions and techniques.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther,2007,19(3):317-324.